Formulir – Janaiz

Formulir Pelayanan Jenazah

Penanggung Jawab

Pihak keluarga atau pengurus DKM setempat.

Nama Lengkap *

Organisasi

No KTP

No HP/WA *

Rumah Duka

Alamat

Propinsi *

Kota/Kabupaten *

Kecamatan *

Kelurahan *

Kode Pos

Jenis Pelayanan *

Rencana Pemakaman *

Kategori Keluarga *

Mohon diperhatikan

Bagi yang memilih kategori Fakir Miskin maka semua pelayanan kami berikan secara GRATIS tidak dipungut biaya, atau tips untuk petugas.

Data Jenazah

1	Nama * Usia * Jenis Kelamin Nomor KTP Nomor KTP * Sebab Kematian * lokasi pemakaman *
1	Nama * Usia * Jenis Kelamin Nomor KTP Nomor KTP * Sebab Kematian * lokasi pemakaman *

Data Keluarga Jenazah

Jumlah Anak yang ditinggalkan *

Nama Anak *

Nama Anak

Usia

Jenis kelamin

Catatan